手术技巧：经鼻内镜外科手术后颅窝腹侧脑膜瘤

高处、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤外科手术外科手术吃力较大；尽管摄影术技忍术的发展，以致于大的改善了这些四周脑膜瘤忍术后的预后，但仍遭遇着较高的死亡率和神经功能其会。经背内镜缩小补西路在外科手术微底之中的必要用，为后微坑村腹侧脑膜瘤的外科手术造成了了最初破晓。

近期，巴西圣保罗大学神经外科 André博士等，结合自身必要用经背内镜外科手术后微坑村腹侧脑膜瘤的成果和典籍回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经背内镜动手术后微坑村脑膜瘤时的外科手术熟练及只请留意的无关派员。

外科手术适必要证和禁忌证

外科手术前只需综合高度评价高血压状况，疾病特点及忍术者的能力成果。严密挑选出适当的病例，是经背内镜动手术后微坑村腹侧脑膜瘤成功的最重要。

1. 适必要证

有呕吐的后微坑村脑膜瘤都是外科手术的坦白；无呕吐功能性巨大和影像学随访持续栖息于的也必须外科手术外科手术。当坐落于后微坑村腹侧，尤其是一侧之中直通处时，适合缩小经背内镜补西路动手术。一侧之中直通、心肌向后歪斜及微神经向侧方歪斜，是制定腹侧补西路动手术的最佳条件。

绘出 1. 后微坑村外科手术补西路讫意绘出。经灰高处补西路对受伤害后微坑村腹侧脑膜瘤占有优势显着

（1）高处脑膜瘤

高处脑膜瘤举例来说坐落于之中直通，使 V 神经向末端和上方歪斜；VI 神经向末端和侧面歪斜；VII、VIII、IX、X、XI 神经向侧面歪斜；XII 神经向侧面和下方歪斜；心肌向侧面推挤。

（2）岩斜区脑膜瘤

岩斜区脑膜瘤举例来说部坐落于岩斜裂，并推挤四周有组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 神经向侧面歪斜；VI 神经向前部歪斜；心肌向侧面和前部歪斜。由于岩斜区脑膜瘤经常源于于偏之中直通口腔，经背内镜补西路有时很难完全动手术，只需联合行动其他外科手术补西路。

（3）枕大孔区脑膜瘤

枕大孔区脑膜瘤可总称微型和神经微型；神经微型源于于枕大孔区下方，因此微神经和椎淋巴经常被推挤到的上以致于。微型可以源于于枕大孔区的任何口腔，并伴有不同结构上的歪斜。

源于于枕大孔区前缘的微型适合经背内镜补西路动手术。它们的源于坐落于舌下神经和枕大孔的前部，使微神经向侧面或末端歪斜。但是，向颈部栖息于时，不适合经背内镜补西路，因为外科手术动手术 C1 前弓和 C2 齿状突，导致微颈稳定功能性受影响。

（4）颈冠状淋巴孔区脑膜瘤

颈冠状淋巴孔区的脑膜瘤因源于于末端，使颈冠状淋巴孔区的微神经向侧面歪斜；VI 神经向上歪斜。只有个别向前部栖息于的，才能经背内镜动手术。

2. 禁忌证

高血压普遍存在严重胃癌，很难耐受性长期的；脑膜瘤举例来说坐落于硬脑膜末端；包在微血管结构上；经灰补西路很难显露出病理；缺少多学科开发团队的保持平衡；依赖于相必要的外科手术电子设备和内置械。

外科手术熟练和解决办法

1. 忍术前正要

（1）影像学分析

忍术前完成影像学定期检查，可以缺少的生理学信息，使忍术者制定最佳的外科手术建议。忍术前的影像学定期检查必要之外，对脑膜瘤四周头骨和软有组织高度评价的 CT 和 MRI。

（2）的举例来说

已确定的举例来说，对判断的栖息于方式则和与四周神经微血管的关系至关举足轻重，可预期忍术之中有可能遇到的吃力。

T1 减弱数列是已确定脑膜瘤举例来说最佳的影像学方法。尽管，MRI 尽有可能缺少以致于好的软有组织病理，已确定是否普遍存在头骨化、头骨增生及无关头骨功能性结构上的病理，仍只需 CT 的辅助。经经常可见举例来说头骨增生，另外，CT 对头骨功能性结构上的分析，为外科手术出口处的选择和头骨动手术抱一度缺少依据。

（3）微血管病理

微血管显影可以高度评价微血管与的关系；明确是否普遍存在包在微血管，的供血淋巴及隔水冠状淋巴。

忍术前只需明确有无包在微血管，便于安全性的动手术。微血管窄小有可能是之前侵蚀微血管原生质的提讫，如果该淋巴很难牺牲，则很难达致的全切。微血管显影可以显讫包在淋巴的侧支循环和高血压对生物界闭塞试验的耐受性抱一度，要求是否可以牺牲包在淋巴。

如果后微坑村的脑膜瘤一侧任何一个冠状淋巴裴微血管时，只需完成冠状淋巴显像。忍术前如果无关冠状淋巴裴微血管闭塞，忍术之中似乎可以牺牲该节段冠状淋巴裴微血管。

绘出 2. MRI 讫高处脑膜瘤敌视心肌，由于包在右侧椎淋巴，缩小经背补西路为外科手术禁忌证

（4）微神经病理

的举例来说口腔要求了微神经的歪斜朝著。MRI（一个系统自由革新运动显像和一个系统采集迅速显像）尽有可能正确的高度评价微神经的病理。

（5）脑积水

后微坑村脑膜瘤可以激起梗阻功能性脑积水。横膈膜显着扩张和微内压显着升高的高血压，动手术前，必须暂时功能性或永久功能性胎盘闭环。这些高血压在忍术前完成胎盘闭环，有助外科手术之中的动手术和防止忍术后胎盘漏的发生。

（6）背旁边裴的高度评价

一旦要求完成经背内镜补西路外科手术时，必须完成背旁边裴结构上的高度评价。背旁边裴和微底薄层 CT 对外科手术指导有举足轻重意义。

（7）电子设备和内置械

充分的外科手术内置械是完成经背内镜动手术高处和后微坑村脑膜瘤的前提，如果依赖于相必要的内置械，必要该看成外科手术禁忌症。

忍术之中只需必须的外科手术内置械之外：

本港台的内镜（0 度和 45 度）、视频电子设备、内镜双以致于电凝镊、微型钻、分离出来内置械、超声吸纳内置、止痛胶合板。

2. 高血压

高血压取仰卧位，并转抬高 30 度，颈部屈曲，头伸并转向忍术者。

经背内镜补西路动手术后微坑村脑膜瘤时，必须运用于神经电生理效用评估。经常规要效用评估 VI 神经，革新运动诱发电位和体感诱发电位。其他神经的效用评估依据的口腔和微小要求。

忍术前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑棉片移去背腔 10 分钟；背之中隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 外科手术补西路

经背内镜至后微坑村采用经高处补西路。由灰头骨体后部和髁前部组成的高处可以总称上、之中、下三一小：上段的有理数为灰裴，由灰头骨体和斜胸无关联；之西北侧主要由髁组成，坐落于岩斜裂末端连直通的后面；下段由髁的尾侧无关联。

经高处之的大 2/3 到达后微坑村时，必须锁上灰裴；如果要经高处下段到达后微坑村，至少只需动手术灰口背部。高处的微内之的大 2/3 坐落于桥脑。微外部份在高处之中下交界处向咽部凹陷，前部坐落于背咽前部。颞头骨岩部形成的岩斜裂为高处之的大段的界直通。举例来说冠状淋巴射影坐落于高处上方的硬脑膜之间，与斜胸和灰裴的后壁关系密切；与岩下裴的末端、小圆裴前部及边沿裴、硬膜外冠状淋巴射影的前部相沟通。

4. 外科手术解决办法

用前背之中隔成形切口，摄制双侧牛皮软头骨膜叶；动手术大一小背之中隔软头骨和头骨功能性结构上，延续 L-型软头骨保持平衡背胸部和背尖；扯起皮肤叶，寻找双侧灰裴开口；摄制灰下唇淋巴供血的背之中隔皮肤叶以备后半期微底修葺运用于；旋转皮肤叶，使其置于后背道或上颌裴内；缩小切口灰裴前壁，磨钻磨除灰头骨的灰口背部；仔细分离出来遮盖于高处区的裴牛皮膜，受伤害高处头骨。

这些解决办法必须 2 名忍术者在双侧肛门内同时操作内置械，带蒂有组织叶的摄制有助后半期微底缺损的修葺；延续左侧背之中隔皮肤，以防背之中隔穿孔。

根据的特点，可以在次思路对外科手术出口处完成加以改进，带蒂有组织叶的摄制必须根据微底缺损微小和形状而定。

（1）经高处补西路

高处头骨受伤害后，用磨钻和咬头骨腰动手术头骨，动手术抱一度只需根据的微小及位置要求，但只请留意不要超越以下并不一定：

后面：斜底；下面：枕大孔；末端：颈内淋巴、舌下神经管、枕髁。

首先切口硬膜的外层，受伤害举例来说冠状淋巴射影。举例来说冠状淋巴射影的并发症通过烧灼并很难安全性的止痛，但可以通过止痛胶合板的敌视止痛。巨大的可以突破硬膜，敌视冠状淋巴射影结构上，但如果尺寸不是较大或冠状淋巴射影未完全受压，经常发生迅猛的并发症。

VI 神经硬膜内段经常坐落于此处，忍术之中在末端操作时只需特别留意，必要该完成神经效用评估；

在高处之的大段锁上硬脑膜内层时，必须留意勿损伤举例来说淋巴。一旦硬膜内层锁上后，即使微小的并发症也要用双以致于止痛，此后用 0 度内镜已确定下列结构上：椎淋巴、举例来说淋巴及其分支、皮质前下淋巴、皮质上淋巴、大脑后淋巴、硬膜内 III-VI 神经的走行、心肌、体。角度内镜的运用于，还可以区分下列结构上：皮质桥脑角、VII-XII 神经、斜胸四周。

所有病理结构上已确定后，开始小心的动手术。为了忍术野的正确，只需维护背腔和灰裴内完全止痛，防止镜头被污染。十分吃力的灌洗和吸纳尽有可能保持忍术野正确。

动手术时运用于的摄影术外科手术规范如下：区分与情况下脑有组织的并不一定；用摄影术外科手术剪成和超声吸纳内置完成瘤内动手术；沿四周完成分离出来，延续脑膜界面。

（2）微底修葺

微底硬脑膜的修葺较为吃力，具体操作过抱一如下：

如果缺损较大，众所周知只需用颈部脂肪封堵，此后用筋膜移植；也或硬膜还原胶合板遮盖；先前用带灰下唇淋巴的有组织叶遮盖这些移植；也，纤维蛋白胶的运用于有助防止移植；也和带蒂叶歪斜；带蒂叶表面日后遮盖一层明胶小圆；在置有移植；也的左侧肛门内塞补硅橡胶管，有利于上皮的日后生；移去盖住作为保持平衡；腰大池隔水不作为经常规运用于；广谱抗生素运用于 10 天或更长；

5. 外科手术技忍术的细微

翼管神经是已确定颈内淋巴破裂孔段的举足轻重标志；神经无线电可以尽力已确定头骨动手术的并不一定，尤其是灰裴甲醇不良及日后次外科手术高血压；在完成高处前端四周操作前，只需对咽旁边颈内淋巴段仔细高度评价；在完成高处深部头骨磨除时，要求在高处旁边延续薄层头骨，以保障颈内淋巴；在锁上硬脑膜之前，必须动手术所需的头骨，以便能达致充分的硬膜内受伤害；早期核实 VI 神经，对安全性锁上硬脑膜及动手术至关举足轻重。

微底修葺时必须考虑到高处的角度，当高处的角度过大时，背之中隔叶有有可能很难完全遮盖微底缺损的前部；后微坑村微底多层修葺很有应当；后微坑村脑膜瘤无关功能性脑积水只需在动手术前完成处理。

胃癌

胃癌可以按严重抱一度总称轻度和严重胃癌；按发生的时间总称早期和迟发型胃癌。

轻度胃癌很少导致死亡，对高血压的生活习惯影响不大，可以采取保守外科手术后急转直下。严重胃癌兼具较高的致残率和死亡率；微内胃癌之外损伤大脑、微神经、微血管及冠状淋巴裴。

胎盘漏可实际上激起呕吐，或易感脑膜炎及通过气微的比如说效必要激起呕吐。忍术之中因涉及到多条举足轻重微血管，致并发症的效用缩减。经常见的微血管之外：灰下唇淋巴、上颌淋巴及其分支；颈内淋巴；举例来说淋巴、椎淋巴及其分支；微底冠状淋巴裴。

早期胃癌主要是胎盘漏、忍术区并发症、脑损伤及功能障碍；迟发型胃癌之外脑膜炎、并发症、隔膜和感染。

忍术后管理

忍术后的直至不至少与忍术之中操作无关，忍术后的管理也很举足轻重。广谱抗生素必要在忍术之中给予，忍术后持续 10 天；10-14 天时拔出背腔盖住移去；也；观察有无胎盘漏的发生；用 0.9% 的生理盐水灌洗背腔。

迥然不同病例

病例 1：

女功能性，50 岁，因持续功能性头痛 4 月初，头微 MRI 发现微内比如说功能性肿瘤。查体无阳功能性体征，头微 CT 和 MRI 显讫：坐落于硬膜内，强化显着，举例来说坐落于高处之西北侧；敌视心肌腹侧，侧横膈膜轻度扩张。

绘出 3. A：忍术前矢状位 T1 减弱数列；B：忍术前素质位 T2 数列；C：忍术后几天后矢状位 T1 数列；D：忍术后几天后素质位 T2 压脂数列

经高处内镜补西路及微底修葺动手术；忍术之中见包在上方 VI 神经，致神经牵拉过度；先前达近全切，上方下末端侵入一小。忍术后高血压 VI 神经眩晕，胎盘漏；日后次行微底修葺和横膈膜小肠闭环。

绘出 4. 忍术之中绘出像。A：高处头骨磨除后受伤害后微坑村硬脑膜；B：的下缘可见心肌和椎举例来说淋巴；C：瘤内减压后，向上方滑动；D：用双侧背之中隔叶拔除微底。（编者：Bas，举例来说淋巴；VI 神经，外展神经；ICA，颈内淋巴；Tu，；vert，椎淋巴）

病例 2：

女功能性，60 岁，因共济失调 3 月初就诊。影像学定期检查发现，后微坑村比如说功能性肿瘤。体查无阳功能性体征。头微 CT 和 MRI 显讫，硬膜内高处之西北侧显着强化的。心肌腹侧受压，横膈膜轻度扩张。

绘出 5. A：忍术前矢状位 T1 减弱数列；B：忍术前素质位 T1 减弱数列；C：受伤害后微坑村硬膜内结构上；D：上方微底下末端侵入有组织。（编者：AICA，皮质下前淋巴；bas，举例来说淋巴；VI 神经，外展神经；Tu，；vert，椎淋巴）

经高处内镜动手术，达近全切，前部少量侵入；忍术后无神经功能其会，但高血压在 2 周后因肺结核神经性脑并发症死亡。

病例 3：

女功能性，63 岁，因间断功能性头痛和轻度认知障碍 1 年就诊。体查无显着阳功能性体征，头微 CT 和 MRI 显讫，硬膜内高处之的大段并向斜胸栖息于的显着强化肿瘤，使心肌腹侧显着受压。

绘出 6. A：忍术前矢状位 T1 减弱数列；B：忍术前冠状位 T1 减弱数列；C：皮质歪斜；D：下缘及受伤害上方 VI 神经；E：忍术后矢状位 T1 减弱数列；F：忍术后素质位 T1 减弱数列。（编者：PG，皮质）

经高处内镜补西路动手术，忍术之中为尽有可能最大抱一度的动手术斜胸部，必须牵拉皮质；最终达次全切，在上方仍有侵入；忍术后无神经功能其会，后半期再次出现永久功能性的皮质功能很差，只需激素替代外科手术。

经背内镜补西路的占有优势及以致于低

经背内镜补西路最大的占有优势在于，能通过高处补西路动手术后微坑村腹侧，并避免动手术大脑有组织，增加了微功能障碍的有可能。该补西路下可早期控制脑膜瘤的供血淋巴，下降忍术之中并发症。另外，该补西路动手术一小头骨和硬脑膜，可使达 Simpson I 级动手术。

尽管，内镜外科手术很难缺少 3-D 外科手术生活习惯空间，但可以缺少近生活习惯空间，及多个朝著的生活习惯空间。

内镜至少只需窄小的外科手术出口处，外科手术生活习惯空间四周有举足轻重神经微血管，外科手术发生并发症的效用缩减，仍有有可能发生胎盘漏和功能障碍的有可能。

经背内镜最大的缺点是，对动手术微底末端的以致于小，拔除较大硬膜和微头骨缺损有吃力，发生胎盘漏的有可能功能性较大。

概括

高处、岩斜区及枕大孔区脑膜瘤仍是外科手术外科手术兼具挑战功能性的疾病；

目前，经背内镜动手术后微坑村腹侧脑膜瘤技忍术很难推广必要用的原因，与经背内镜外科手术该口腔的认识素质以致于小，外科手术指征严密，动手术及微底修葺吃力有关。

动手术后微坑村腹侧脑膜瘤最大的挑战还是外科手术补西路选择的问题，仔细高度评价影像生理学，高血压临床状况及忍术者成果，可指导选择适当的外科手术补西路。

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